Este bine ca sarcina la pacientele cu DZ tip 1 sa fie planificata din timp. Astfel, anterior sarcinii, trebuie facut screening-ul complicatiilor cronice ale diabetului: trebuie efectuat un examen oftalmologic (fund ochi sau microfotografii retiniene), trebuie testata functia renala (creatinina, raportul albumina:creatinina urinara, microalbuminuria /24 ore), tiroidiana (TSH), trebuie stopate eventualele medicamente teratogene (hipotensoare – IECA, statine –medicamente pentru scaderea colesterolului) si, bineinteles, trebuie dozata A1c (hemoglobina glicata). Este de dorit ca sarcina sa survina dupa cel putin 3 luni de echilibru glicemic (A1c<7%, cu cat mai putine hipoglicemii).

De asemeni, pentru scaderea riscului de complicatii neurologice (spina bifida), cu 3 luni anterior sarcinii si pana la 12 saptamani de sarcina, pacienta trebuie sa ia acid folic 5 mg/zi (recomandarile la pacientele fara diabet sunt 400-800 µg/zi).

Tintele glicemice in timpul sarcinii:

• inainte de mese, la culcare, in timpul noptii: 60 – 99 mg/dl;
• glicemia post-prandiala: 100 – 129 mg/dl;
• A1c <6%.

Aceste valori ale glicemiilor sunt mai mici deoarece si la gravidele fara diabet glicemiile sunt mai scazute in aceasta perioada.

Atentionari speciale:

In primul trimestru de sarcina, de obicei necesarul de insulina scade, prin urmare, poate sa creasca frecventa hipoglicemiilor. Hipoglicemiile usoare nu afecteaza fatul, in schimb hipoglicemiile frecvente si severe pot fi asociate cu tulburari de crestere intrauterina a fatului!

In al doilea trimestru de sarcina are loc o crestere rapida a necesarului de insulina, fiind necesara ajustarea frecventa a dozelor de insulina pentru mentinerea normoglicemiei, uneori chiar la distanta de cateva zile. De obicei, procentul de insulina rapida este mai mare decat cel al insulinei bazale.

Insulina, fiind o molecula de mari dimensiuni, nu traverseaza placenta. Ceea ce influenteaza fatul este glicemia mamei. Hiperglicemia mamei poate sa duca la macrosomie (nou nascut peste 4000 grame, ceea ce ulterior poate predispune copilul in viata de adult la obezitate si diabet zaharat tip 2) sau malformatii congenitale (cardiace, de sistem nervos etc). Cetoacidoza diabetica este o stare de o gravitate extrema, deoarece poate duce la moartea intra-uterina a fatului.

Toate insulinele sunt aprobate in sarcina, cu exceptia glargine (Lantus) si glulisine (Apidra). Cu toate acestea, sunt citate nenumarate cazuri in literatura de specialitate de sarcini duse la bun sfarsit de catre paciente care au mentinut terapia cu cele sus amintite.

In timpul sarcinii, datorita imbunatatirii bruste a controlului glicemic, exista riscul agravarii retinopatiei sau nefropatiei diabetice. De aceea, se recomanda investigarea trimestriala a fundului de ochi si a functiei renale, masurarea regulata a tensiunii arteriale. Glicemia se va doza inaintea meselor principale, la 2 ore dupa mese si ori de cate ori este nevoie, iar A1c se va efectua mai frecvent (la 1-2 luni).

Sarcina in diabet este cu risc obstetrical crescut si necesita urmarire atenta din partea unei echipe medicale cu experienta (diabetolog – nutritionist – obstetrician – neonatolog).

Dupa nastere, este indicata alaptarea, datorita multiplelor beneficii pe care le are asupra mamei si copilului, cu mentiunea ca in timpul alaptarii necesarul de insulina scade.

Riscul ulterior ca in decursul vietii copilul din parinti diabetici sa dezvolte diabet zaharat tip 1 (autoimun) este de aproximativ 3-6% (daca mama are DZ tip 1), 4-8% (daca tatal are DZ tip 1). Riscul se cumuleaza daca ambii parinti au DZ tip 1.

Dr. Irina Muntean,

Medic primar diabetologie, nutritie, boli metabolice

Laparoscopia diagnostică și operatorie este o tehnică operatorie minim invazivă utilizată pentru diagnosticul și tratamentul diverselor afecțiuni ale organelor intraabdominale (colecist, stomac, splina, intestin subțire, colon, ovare, trompe, uter) sau ale pereților cavității abdominale ( hernie hiatală, hernie inghinală). Se efectueză de obicei prin intermediul mai multor orificii de mici dimensiuni (0,5-1,5 cm) la nivelul peretelui abdominal (3-4), dar se poate efectua și printr-un singur orificiu, cu ajutorul unor dispozitive speciale (SILS – single incision laparoscopic surgery).

În sfera ginecologică laparoscopia poate fi utilizată în scop diagnostic, ca de exemplu în:

• diagnosticul durerii pelvine cronice,
• explorarea permeabilității tubare sau a sterilității de cuplu de cauză neprecizată,
• diagnosticul și tratamentul sarcinii extrauterine,
• stadializarea cancerului de col uterin, ovarian vulvar  (limfadenectomie)

sau pentru tratamentul diverselor afecțiuni ale organelor genitale interne, ca de exemplu:

• tratamentul chistului ovarian, a hidrosalpinxului, extirparea unui nodul fibromatos subseros sau pentru efectuarea sterilizării prin electrocoagularea și secționarea trompelor uterine.

De asemenea pe cale laparoscopică este posibilă efectuarea histerectomiei totale cu sau fără anexectomie bilaterală pentru uter fibromatos, tratamentul cancerului de col uterin în stadiul incipient, cura prolapsului genital, dar cu cât crește complexitatea intervenției chirurgicale cu atât cresc și riscurile operatorii. De aceea este recomandat ca astfel de intervenții să fie efectuate de echipe operatorii familiarizate cu astfel de intervenții chirurgicale în condițiile unei dotări tehnice adecvate.

Intervențiile se efectuează după o pregătire adecvată a pacientei (regim alimentar fără fibre) în condițiile anesteziei generale. Durata intervențiilor variază, în funcție de complexitatea intervenției chirurgicale, de la 30 minute la 5-6 ore (în medie 1-2 ore). Durata spitalizării este scurtă – 2-4 zile și rata complicațiilor este mică (1-3%).

Avantajele intervențiilor efectuate pe cale laparoscopică sunt:

• nu necesită deschiderea cavității abdominale (evitându-se astfel producerea unor cicatrici inestetice),
• durere postoperatorie mai mică,
• mobilitate mai bună postoperatorie,
• perioadă scurtă de spitalizare (2-4 zile),
• reintegrare rapidă în familie și societate.

În sângele matern sunt prezente celule trofoblastice (de origine placentară), care au același material genetic ca și fătul. Aceste celule pot fi detectate din sângele matern  începând cu vârsta de 10 săptămâni de sarcină. Astfel doar prin recoltarea a 10 ml de sânge de la mamă se pot obține informații valoroase despre făt. Rata de detecție a sindromului Down este de 99%, a trisomiei 18 și 13 este de 96%, a monosomiei X este de 92%. Rata procedurilor invazive (biopsie de vilozitați coriale sau amniocenteză) este de doar 1%. De asemenea prin acest test se obțin informații legate de sexul fetal, Rh, riscul pentru preeclamsie dar și cu privire la prezența sau absența unor sindroame genetice rare produse de afectarea structurii cromozomiale (microdeleții, duplicații genice). Datorită costului este recomandat acelor cazuri în care riscul pentru sindromul Down este mare (peste 1/100).

      Histeroscopia este o metodă chirurgicală minim invazivă de explorare a cavităţii uterine (histeroscopia diagnostică) şi de tratament chirurgical a patologiei cavităţii uterine (histeroscopia operatorie).   

     Indicaţiile histeroscopiei diagnostice şi operatorii:

• infertilitatea de cauză feminină, 
• metroragia (sângerarea de origine uterină) la femeia în pre şi postmenopauză (permite efectuarea unei biopsii ţintite),
• evaluarea cavităţii uterine la pacienta cu avort habitual, fără alte cauze de avort habitual decelabile,
• extragerea unui dispozitiv intrauterin (sterilet) încastrat intracavitar sau a unor resturi ovulare,
• extirparea polipului endometrial,
• secţionarea septului uterin în cazul unui uter septat,
• tratamentul sinechiei uterine (de ex. postchiuretaj uterin),
• practicarea miomectomiei (la pacientele cu fibrom uterin intracavitar sau parţial intracavitar cu dimensiuni sub 5 cm) 
• posibilitatea de cateterizare la orificiilor tubare uterine la pacientele cu obstrucţie tubară proximală la histerosalpingografie,
• sterilizare prin obstrucţia tubară prin inserarea de dispozitive Essure,

    Explorarea se efectuează sub anestezie regională ( de ex. anestezie spinală) sau sub anestezie generală intravenoasă cu intubaţie orotraheală. Momentul optim de efectuare a histeroscopiei este în primele 10 zile ale ciclului menstrual. Necesită în prealabil efectuarea unei însămânţări pe medii de cultură din secreţia vaginală şi a unor analize de laborator uzuale.

    Beneficii:

•  metodă minim invazivă (nu necesită incizia peretelui abdominal sau a uterului),
• durere postoperatorie de mică intensitate și durată,
• timp operator scurt,
• internare în spital de scurtă durată  (12-24 ore), 
• recuperare postoperatorie rapidă,
• fără riscuri obstetricale în cazul unei viitoare sarcini,

   Riscuri – incidența complicațiilor este foarte mică, dar se descriu:

• sângerarea pe cale vaginală,
• perforația uterină,
• sindromul de intravazare,
• endometrita,

Endometrioza este o afectiune ginecologica,  intalnita la aproximativ 5-10% dintre femeile de varsta reproductiva.

Uterul normal este compus din 3 straturi de tesut, endometrul fiind stratul intern, care este eliminat in cursul fiecarei menstruatii, urmând a se reface in cursul urmatorului ciclu menstrual.

Endometrioza apare atunci cand  tesul endometrial apare localizat si in alte locuri decat in mod normal. Acesta se poate regasi la nivelul ovarelor, peritoneului, intestinului, vezicii urinare si chiar a plamanului sau a creierului.

Dimensiunile acestor formatiuni difera si pot varia de la cativa milimetri la cativa centimetri. Clasificarea endometriozei este destul de dificil de realizat, pentru identificarea leziunilor ectopice (anormal situate), fiind necesara laparoscopia exploratorie.

Aceasta consta in introducerea in abdomen a unui aparat prevazut cu fibre optice (laparoscop), care identifica leziunile endometriozioce, o manevra relativ sigura si care nu produce complicatii majore. Diagnosticul de certitudine al endometriozei se pune pe baza examenului histopatologic al leziunilor endometriozice biopsiate sau excizate in cursul unei interventii chirurgicale.

Exista mai multe clasificari ale bolii, cel mai des folosita fiind cea care cuantifica gravitatea bolii in functie de mai multi factori:

–  caracterele leziunii (leziunile recente sunt transparente, roz sau rosii; cele mai vechi sunt de culoare maronie sau neagra)

–  prezenta aderentelor (leziuni cicatriciale care leaga anormal anumite tesuturi sau organe vecine)

–  prezenta sau absenta chisturilor ovariene (acestea pot avea dimensiuni de pana la cativa centimetrii)

Se pot formula astfel 4 stadii, primul fiind cel mai usor si 4 cel mai grav.

Nu se cunoaste cauza exacta a aparitiei endometriozei, insa au fost discutate mai multe ipoteze si teorii. Una dintre acestea sustine faptul ca endometrioza apare secundar refluxului sangelui menstrual in cavitatea abdominala prin intermediul trompelor. Datorita faptului ca sangele menstrual contine celule endometriale, acestea se pot inmultii, insamanta si localiza pe diferite organe, formand astfel leziuni endometriozice ectopice. Alte teorii propun mecanisme diferite de aparitie a endometriozei. Una dintre acestea spune ca leziunile endometriozice apar secundar transportului tesutului endometrial pe cale hematogena sau limfatica. Alta teorie implica deficienta sistemul imunitar in aparitia endometriozei, precum si a factorilor genetici.

Momentan cel mai aceptat mecanism este o asociere dintre esecul mecanismelor imune de a distruge celulele ectopice si diferentierea anormala a tesutului endometriozic in contextul unei productii crescute de estrogeni si prostaglandine alaturi de rezistenta la progesteron.

Simptome

Unele femei cu endometrioza nu prezinta nici un simptom al bolii, altele pot prezenta unul sau mai multe din urmatoarele simptome:

–  durere pelvina cronica, situata in etajul abdominal inferior (pelvis) sau la nivelul regiunii lombo- sacrate

–  dismenoree (durere in cursul menstruatiei). Aceasta este de obicei bilaterala (poate aparea si unilateral, in functie de localizarea leziunilor endometriozice), apare cu 24-48 de ore inainte de menstruatia propriu-zisa si scade in intensitate imediat dupa aceasta,

–  infertilitate primara, endometrioza fiind una din cauzele cel mai des intalnite de infertilitate la femei

–  dispareunie (durere in timpul contactului sexual)

–  tulburari de mictiune in timpul menstruatiei (urinari frecvente, dureroase), asemanatoare celor din infectiile urinare joase (cistite)

–  balonare, crampe abdominale dureroase, tranzit intestinal accelerat cu diaree sau diminuat cu constipatie instalate odata cu menstruatia

–  metroragii (sangerari anormale aparute pe parcusul ciclului menstrual), apar la aproximativ 15-20% dintre femeile cu endometrioza; menoragia (mentruatie cu durata prelungita).

Diagnostic

Simptomele enuntate anterior si mai ales infertilitatea inexplicabila, indreapta pacienta catre efectuarea unui consult medical de specialitate. De cele mai multe ori se incepe cu un exmen ginecologic simplu (cu valve) care poate indentifica leziunile tipice cu localizare la nivelul colului uterin sau o scurgere patologica serosanghinolenta (maronie).

Ecografia abdominala si ecografia cu sonda endovaginala pot identifica leziunile chistice ovariene.

Laparoscopia exploratorie este metoda cel mai des utilizata atunci cand se doreste un diagnostic de certitudine deoarece permite prelevarea unor biopsii peritoneale si excizia leziunilor endometriozice.

De asemenea aceasta cuantifica extinderea, vechimea si gravitatea leziunilor endometriozice. Alte metode folosite pentru diagnosticul si stadializarea bolii endometriozice sunt tomografia compute-rizata sau rezonanta magnetica nucleara.

Complicatii

Dintre comlicatiile endometriozei amintim:

– ruperea chisturilor ovariene cu aparitia unei peritonite (inflamatia foitei care imbraca organele abdominale)

–  leziunile endometriozice localizate la  nivelul tractului urinar sau intestinal pot determina complicatii la acest nivel (ocluzie intestinala, obstructie urinara, infectii urinare, etc)

–  afectarea organelor la nivelor carora sunt situate leziunile endometriozice (erodari, hemoragii)

Tratament

Tratamentul endometriozei este complex si include tratamentul medicamentos si cel chirurgical.

Tratamentul medicamentos include tratamentul durerii pelvine utilizând antiinflamatoare nestero-idiene, contraceptive orale combinate, derivate de progesteron, analogi de Gn-Rh, dispozitive intrauterine cu levonorgestrel, danazol.

Tratamentul chirurgical este destinat pacientelor a caror acuze dureroase nu sunt controlate de tratamentul medicamentos, pacientelor infertile, in cazul prezentei unor chiste ovariene endometriozice peste 3 cm diametru si consta in excizia leziunilor, liza aderentelor si prevenirea reformarii aderentelor.

Endometrioza profunda (invazia intestinala, noduli rectovaginali, invazia vezicii urinare, invazia ureterului, invazia unor radacini nervoase) necesita experienta ridicata si abord multidisciplinar (ginecolog, chirurg generalist, urolog).

Dublu test este un test combinat între vârsta mamei, măsurători ecografice (măsurarea translucenței nucale – NT, prezența sau absența osului nazal fetal), măsurarea unor substanțe din sângele matern (PAPP-A și beta HCG liber) și alți parametri (greutatea mamei, fumat, sarcina monofetala sau multipla, obținută spontan sau artificial, antecedente) în vederea depistării feților afectați de diverse sindroame genetice.

Nu este un test diagnostic, ci este doar pentru screening, pentru depistarea cazurilor cu risc crescut pentru a avea un făt afectat de un sindrom genetic, cărora li se va oferi posibilitatea efectuă-rii unei proceduri diagnostice (de ex. biopsia de vilozități coriale sau amniocenteza).

Rata de detecție este mare (de până la 90%), cu rata fals pozitivă de aprox 5%.

Când se efectuează?

Se efectuează de la 11 săptămâni și 0 zile până la 13 săptămâni și 6 zile.

De ce se efectuează la această vârstă gestațională?

Măsurarea lungimii fătului și a grosimii cefei (NT) sunt cele mai facile în această perioadă de sarcină, precum și evaluarea anatomiei fetale si posibilitatea întreruperii cursului sarcinii în cazul diagnosticării unei malformații incompatibile cu viața.

Nivelul PAPP-A și beta HCG liber în sângele matern este diferit la femeile cu feți afectați de sindroame genetice, față de femeile cu feți sănătoși din punct de vedere genetic.

Ce sindroame genetice pot fi depistate prin efectuarea dublui test?

Trisomiile 21,18,13, monosomia X și triploidia.

Cui se adresează acest test?

Tuturor femeilor gravide, indiferent de vârstă, paritate sau status social.

Factori favorizanți ai apariției candidozei vulvo-vaginale:

–          Climatul cald,

–          Obezitatea,

–          Imunodepresia,

–          Diabetul zaharat,

–          Sarcina,

–          După tratamentul antibiotic cu spectru larg,

–          Contactele sexuale,

–          Utilizarea contraceptivelor orale.

Manifestări ale candidozei vulvo-vaginale: secreție vaginală albicioasă cu aspect brânzos, asociată cu prurit vulvar, edem și roșeața vulvei.

În cazul apariției unor astfel de manifestări este recomandat să cereți sfatul medicului specialist ginecolog.

Examenul citologic Papanicolaou este cea mai accesibilă metodă pentru evaluarea sănătății colului uterin. Este o metodă de screening (de depistare) și nu o metodă de diagnostic a cancerului de col uterin. Prin intermediul său se pot diagnostica și unele infecții ale vaginului și colului uterin.

Examenul citologic constă în recoltarea unor celule de la nivelul colului uterin, în cursul unui examen ginecologic, cu ajutorul unei spatule de lemn și a unei periuțe, și etalarea acestora pe o lamă de sticlă, care va fi examinată la microscop de către medicul anatomopatolog.

Efectuarea examenului citologic nu este dureroasă; rareori poate să apară o ușoară senzație de discomfort.

Există 2 modalități de efectuare a examenului citologic:

– examenul citologic convențional, prin care secreția cervicală este întinsă pe 2 lame de sticlă,

– examenul citologic în mediu lichid, prin care se utilizează un mediu lichid de transport, care ulterior va fi procesat în laborator, pentru o mai bună vizualizare a celulelor colului uterin si o rată mai mare de depistare a celulelor cu aspect patologic. Tot din produsul biologic astfel recoltat se poate efectua diagnosticul prezenței sau absenței infecției cu diferite tipuri de virus papiloma uman (HPV). Infecția cu virus papiloma uman cu risc înalt (tipul 16 și 18) este principala cauză a apariției cancerului de col uterin.

Când trebuie făcut examenul citologic?

– după 3 ani de la debutul vieții sexuale sau de la vârsta de 21 de ani;

– se recomandă efectuarea unui examen citologic anual până la vârsta de 30 de ani, după care la 3 ani dacă au fost cel puțin 3 examene citologice anuale normale în antecedente;

– pentru femeile cu vârste cuprinse între 30-65 ani cu examen citologic normal se poate efectua examen citologic și cotestare HPV (tip 16-18) odată la 5 ani;

– se întrerupe screening-ul pentru cancerul de col uterin la vârsta de 65 de ani, daca au fost cel puțin 3 examene citologice anuale normale în ultimii 10 ani.
Condiții pentru obținerea unui rezultat citologic de calitate:
– recoltarea se face în afara perioadei menstruale, între ziua a 10-a și a 20-a a ciclului menstrual, în absența oricărui tratament local sau al infecțiilor vulvo-vaginale,

– nu se face spălătură intravaginală cu 48 de ore înainte de examinare,

– nu se foloseste spermicid sau lubrifiant,

– se efectuează la minimum 24- 48 de ore după un raport sexual.